暗香浮動月黃昏

 
 
　　 上一篇 提到《怪物來敲門》這本書，裡面的青少年主角康納因為現實生活壓
 
力過大，而在夜半時分召喚出怪物來幫忙。我在上文已經分析過，認為這個怪物
 
比較像是惡夢，只存於夢境之中，而不會過渡到真實世界來。但有沒有可能小孩
 
在成長的過程中，真的遇到怪物了（或者台語說的「跨丟鬼」），那個時候大人該
 
怎麼辦？

　　因為工作的關係，難免遇到這樣的情形。但大多數說他們撞鬼的，都是成年
 
人居多，在兒童青少年身上其實數目很少（當然這可能不是我們管轄的範圍，也
 
許在我們的文化背景之下，各路神明幫忙處理很多個案了。神明有時也是很講理
 
的好嘛，我曾聽一位病友是這樣說：他會來住院，都是神明叫他來住的。他有事
 
去問乩童，乩童認真地聽一聽，覺得這個神明沒辦法處理，就好言相勸：你這個
 
是生病，要去○○醫院住院才有效喔！你看看，神明也是有心理衛生概念的啦！）
 
為何成年人比較容易會有這樣的情形發生？主要是幻聽與幻視的出現，好發於成
 
年前期，也就是大約15到25歲之間。只有自己看得到這些奇特的景象，稱為幻
 
視；只有自己聽到別人聽不到的聲音，稱為幻聽。如果符合診斷準則的話，可稱
 
為思覺失調症（Schizophrenia；舊稱精神分裂症）。
 
 
　　13歲以下的小孩，幾乎不會出現幻聽或幻視等症狀，學術期刊中也只刊載
 
少數零星個案，盛行率大約萬分之一到十萬分之二。印象最深刻的是一個很奇特
 
的個案，她所說的故事是這樣的（為保護個案隱私，細節已經經過變造，切勿對
 
號入座）：
 
　　
 
　　「三個月前，開始在早上和睡前會看到，有個很像男生的怪物站在房間裡，
 
穿著藍色外套，綠色長褲，身材很胖，長得很可怕，眼睛綠綠的，裡面有火，好
 
像沒有鼻子，還有大大耳朵、大大的嘴巴。上星期開始，這個人會拿一本書要我
 
念，我看不懂也聽不懂，於是跟著對方念，要是不念或念錯，就會被對方打，會
 
痛。我會害怕，一直哭，找地方躲起來，他會出現大約2個小時。沒有每天看到，
 
有時有看到，有時沒有。」
 
　　
 
    一聽到這樣的故事，我們當然不會這麼快就覺得小孩是幻聽或幻覺，或武斷
 
地認為小孩是思覺失調症。一來，兒童時期會出現思覺失調症的機率實在是太小
 
了。二來，若真的是思覺失調症，其實幻視的比例其實很少，大部分的人都是幻
 
聽居多。再來，固定時間點出現這一點更是令人費解，因為若真的生病了，什麼
 
時間點都會發生，不會只在睡覺前才出現。接著，我們觀察小孩在描述這個怪物
 
時，其語言與情感有很嚴重的落差。她明明在講一個很恐怖的事情，但是小孩一
 
點都不害怕。若再仔細檢視一下就醫歷程，就可以發現，個案曾因為肚子痛、頭
 
痛、嘔吐、睡不著而看遍診所與綜合醫院。不管在什麼科，所有的檢查都是正常
 
的，已經把能看的科別都看完了，只剩我們這一科還沒看而已。再來，帶個案來
 
就醫的是上了年紀的奶奶，她說了一件事，更讓我們確認，個案所說的故事中必
 
有蹊蹺：小孩的父母從去年就開始打離婚與監護權官司，已經打了一年多。這段
 
時間，母親都會到安親班探視，但是小孩非常排斥。不管小孩如何反對，母親依
 
舊繼續探望。兩個月前法院終於判決確定了，母親每個月單週的星期五可以將個
 
案帶回家，同住完週末假日，結束後再帶回。小孩不願意跟著母親，會一直吵鬧，
 
哭到我們去接她為止。母親每次來探視，小孩的狀況就變得很不好，一下子說這
 
邊痛、一下子說那邊痛的。小孩說遇到鬼，也剛好是鬧得最厲害的時候。
 
 
    聽完這麼長的家庭糾葛，幾乎可以確定個案不是撞鬼，怪物是整個複雜的家
 
庭一起製造出來的，只是經由個案的嘴巴吐露出這段（很多鬼片看到最後也幾乎
 
都是如此，怪物是人導致的，人心是比鬼還恐怖啊）。其實聽到這些關於撞鬼的
 
描述，我第一個想到的不是怪物或鬼怪，而是妖怪手錶中的人物。那時候這部卡
 
通剛在台灣播出，她講的這個怪物—「很胖很胖的怪物，綠色的眼睛，有大耳朵
 
和大嘴巴」—根本就是面紅耳赤妖啊（好險，雖然我沒全看過全部的妖怪手錶，
 
但好歹看過幾集，對這個卡通多少有印象。後來查證面紅耳赤妖出現在泡溫泉那
 
一集）。
 
 
    一一推測下來，這個故事指向了一件事，就是確定個案虛構自己被鬼纏身，
 
只是為了取得病人這個角色，幾乎可說是兒童心理病理學中很罕見的「人為障礙
 
症」。我們後續做了智能檢測，發現她的智能133，高到暴表，是屬於前百分之
 
三的人才。這樣的能力，絕對可以當一個天才演員。
 
 
 
 
人為障礙症（Factitious Disorder）
 
 
    人為障礙症依據DSM-5分成兩種，一種是自為的，一種是他為的。自為的
 
（Imposed on Self）顧名思義就是自己造成的，他為的（Imposed on Another）就
 
是別人造成的，通常是主要照顧者做的。接下來我們將重心放在討論自為的人為
 
障礙症這個疾病上。此病症與另一個名詞—孟喬森症候群（Munchausen’s
 
Syndrome）是指同一件事，兩個名詞可互相代換（註一）。Factitious這個字是
 
來自拉丁文，意指人工或不自然的。而Munchausen是一個十八世紀德國騎兵隊
 
的官員，他為人所知名的就是時常誇大他的冒險故事，後來甚至將這些荒誕不經
 
的故事出版成書。後人就以他的名字來命名如此誇大的疾病（以下為了避免混淆
 
一律使用FD縮寫來代稱自為的人為障礙症）。
 
 
    FD用最簡單的話來說，就是用身體或心理生病來取得疾病這個角色，但
 
是其中並未有實質可見的利益。那些住院騙取保險金、有法律訴訟問題的人，實
 
質可獲取利益的，是被歸為詐病（Malingering），與FD並不相同（註二）。FD
 
每年因為不當住院與檢查，會耗費大約四千萬美金（這是米國統計的，台灣沒有
 
資料，抱歉）。FD盛行率未知，因為無法真的把他們都確診出來，當然難以統計。
 
目前推估可能佔所有疾病人口中大約0.5-2％。那他們為什麼要這麼做？他們只
 
是想要同情，或是因為生病這個角色而獲得特別的關照。
 
 
    那這些個案的內心到底是怎麼運作的？怎麼會覺得醫療相關人員無法察覺？
 
因為再怎麼會掩蓋、作弊、說謊，還是有極大的風險會被發現。一些學者認為個
 
案可能經歷了這些事情，才會導致FD的出現：在孩童時期是受虐或疏忽；早年
 
可能生過極為嚴重的疾病，反覆住院，無法良好的接納這樣的經驗；親密的朋友
 
或親戚生重病；膨脹的自我意像或是貶低的自我意像；無法信任權威者，如醫生；
 
覺得自己有罪惡感，需要懲罰自己；腦部異常（目前還無法確認是大腦哪一個部
 
位有問題）；可能合併有人格障礙症、憂鬱症或物質濫用。
 
 
    根據過去文獻，FD最年輕八歲就可能出現（與上述個案同歲），多數個案呈
 
現出各種生理方面的疾病，如謊稱自己有鐮刀型貧血而需要疼痛治療、假裝有氣
 
喘、將小石頭塞進膀胱裡謊稱有結石、假稱自己被虐待、不當使用胰島素來操控
 
血醣、自己吸手臂將手弄出紫斑、刺自己的嘴巴內部使其流血、操弄溫度計假裝
 
自己發燒（ㄜ，好像很多人小時候幹過這件事）、用氫氟酸灼傷自己的皮膚、不
 
當使用各種藥物、在臉上塗油漆造成過敏、注入東西進入膀胱、用加熱墊加熱皮
 
膚、讓自己的傷口變髒使其持續發炎感染、注射空氣進入皮膚，甚至可能讓外科
 
醫師進行不必要的手術。總結這些描述，不是要大家有樣學樣，而是理解他們面
 
對自己巨大的困境，想不出其他路可以走，即使要傷害自己，也要取得生病這個
 
角色。這樣想來這是多麼大的悲傷。
 
 
    面對這樣的個案，醫療團隊的重心應該放在理解病人可能遇到難解的家庭問
 
題，與父母關係上發生極大的困難。將焦點放在處理這些真正的問題上，對於造
 
假的事物不需過度強調，因為面質這個虛假的東西只會挑起無謂的情緒，當然也
 
不需要攻擊個案，他們真的是生病了（只是得的是心理方面的疾病），需要的是
 
實質的心理治療。在病人教育方面，可側重在偽裝的疾病會造成極高的死亡率，
 
並進行過多及不必要的檢查。
 
 
    FD的預後目前看來並不太好，因為他們可能不願意與醫療人員配合，也經
 
常被戳破後就失去聯繫，退出整個治療。這個是目前最為棘手的問題，也就是他
 
們可能繼續未完地閒逛醫院（doctor shopping）的行程，找尋下一個可以接受
 
他病情的醫院，繼續各種無謂的侵入性療程。這才是真正的怪物，是虛構出來的
 
妖魔鬼怪所不能比擬的。
 
 
 
 
註一：這裡避免大家誤解，再次說明：與Factitious Disorder Imposed on Self
 
對應的是Munchausen’s Syndrome，與Factitious Disorder Imposed on Another
 
對應的是Munchausen’s Syndrome by proxy。兩個是指稱不同疾病狀態。他為
 
的人為障礙症，是診斷在加害者身上，受害者通常是受虐個案。要說清楚這個疾
 
病可以再寫一大篇，有機會再寫（這就是為了寫清楚一件事，結果可能要寫十篇
 
文章的意思。）
 
 
註二：人為障礙症、詐病與轉化症（Conversion Disorder）三者經常被混淆，
 
三種疾病的致病機轉並不相同。要講清楚又要再寫一篇，唔，我知道我欠很多篇
 
了。
 
 
 
參考文獻：
American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders, 5th edition. Arlington, VA., American Psychiatric
Association, 2013.
 
Jaghab, K., Skodnek, K. B., & Padder, T. A. (2006). Munchausen’s Syndrome
and Other Factitious Disorders in Children: Case Series and Literature
Review. Psychiatry (Edgmont), 3(3), 46–55.
 
派崔克．奈斯，莎帆．多德（2012）。怪物來敲門。台北：聯經。