上一篇提到《怪物來敲門》這本書,裡面的青少年主角康納因為現實生活壓

力過大,而在夜半時分召喚出怪物來幫忙。我在 上文 已經分析過,認為這個怪物

比較像是惡夢,只存於夢境之中,而不會過渡到真實世界來。但有沒有可能小孩

在成長的過程中,真的遇到怪物了(或者台語說的「跨丟鬼」),那個時候大人該

怎麼辦?

A Monster Calls


  因為工作的關係,難免遇到這樣的情形。但大多數說他們撞鬼的,都是成年

人居多,在兒童青少年身上其實數目很少(當然這可能不是我們管轄的範圍,也

許在我們的文化背景之下,各路神明幫忙處理很多個案了。神明有時也是很講理

的好嘛,我曾聽一位病友是這樣說:他會來住院,都是神明叫他來住的。他有事

去問乩童,乩童認真地聽一聽,覺得這個神明沒辦法處理,就好言相勸:你這個

是生病,要去○○醫院住院才有效喔!你看看,神明也是有心理衛生概念的啦!)

為何成年人比較容易會有這樣的情形發生?主要是幻聽與幻視的出現,好發於成

年前期,也就是大約15到25歲之間。只有自己看得到這些奇特的景象,稱為幻

視;只有自己聽到別人聽不到的聲音,稱為幻聽。如果符合診斷準則的話,可稱

為思覺失調症(Schizophrenia;舊稱精神分裂症)。


  13歲以下的小孩,幾乎不會出現幻聽或幻視等症狀,學術期刊中也只刊載

少數零星個案,盛行率大約萬分之一到十萬分之二。印象最深刻的是一個很奇特

的個案,她所說的故事是這樣的(為保護個案隱私,細節已經經過變造,切勿對

號入座):

  

  「三個月前,開始在早上和睡前會看到,有個很像男生的怪物站在房間裡,

穿著藍色外套,綠色長褲,身材很胖,長得很可怕,眼睛綠綠的,裡面有火,好

像沒有鼻子,還有大大耳朵、大大的嘴巴。上星期開始,這個人會拿一本書要我

念,我看不懂也聽不懂,於是跟著對方念,要是不念或念錯,就會被對方打,會

痛。我會害怕,一直哭,找地方躲起來,他會出現大約2個小時。沒有每天看到,

有時有看到,有時沒有。」

  

    一聽到這樣的故事,我們當然不會這麼快就覺得小孩是幻聽或幻覺,或武斷

地認為小孩是思覺失調症。一來,兒童時期會出現思覺失調症的機率實在是太小

了。二來,若真的是思覺失調症,其實幻視的比例其實很少,大部分的人都是幻

聽居多。再來,固定時間點出現這一點更是令人費解,因為若真的生病了,什麼

時間點都會發生,不會只在睡覺前才出現。接著,我們觀察小孩在描述這個怪物

時,其語言與情感有很嚴重的落差。她明明在講一個很恐怖的事情,但是小孩一

點都不害怕。若再仔細檢視一下就醫歷程,就可以發現,個案曾因為肚子痛、頭

痛、嘔吐、睡不著而看遍診所與綜合醫院。不管在什麼科,所有的檢查都是正常

的,已經把能看的科別都看完了,只剩我們這一科還沒看而已。再來,帶個案來

就醫的是上了年紀的奶奶,她說了一件事,更讓我們確認,個案所說的故事中必

有蹊蹺:小孩的父母從去年就開始打離婚與監護權官司,已經打了一年多。這段

時間,母親都會到安親班探視,但是小孩非常排斥。不管小孩如何反對,母親依

舊繼續探望。兩個月前法院終於判決確定了,母親每個月單週的星期五可以將個

案帶回家,同住完週末假日,結束後再帶回。小孩不願意跟著母親,會一直吵鬧,

哭到我們去接她為止。母親每次來探視,小孩的狀況就變得很不好,一下子說這

邊痛、一下子說那邊痛的。小孩說遇到鬼,也剛好是鬧得最厲害的時候。


    聽完這麼長的家庭糾葛,幾乎可以確定個案不是撞鬼,怪物是整個複雜的家

庭一起製造出來的,只是經由個案的嘴巴吐露出這段(很多鬼片看到最後也幾乎

都是如此,怪物是人導致的,人心是比鬼還恐怖啊)。其實聽到這些關於撞鬼的

描述,我第一個想到的不是怪物或鬼怪,而是妖怪手錶中的人物。那時候這部卡

通剛在台灣播出,她講的這個怪物—「很胖很胖的怪物,綠色的眼睛,有大耳朵

和大嘴巴」—根本就是面紅耳赤妖啊(好險,雖然我沒全看過全部的妖怪手錶,

但好歹看過幾集,對這個卡通多少有印象。後來查證面紅耳赤妖出現在泡溫泉那

一集)。


    一一推測下來,這個故事指向了一件事,就是確定個案虛構自己被鬼纏身,

只是為了取得病人這個角色,幾乎可說是兒童心理病理學中很罕見的「人為障礙

症」。我們後續做了智能檢測,發現她的智能133,高到暴表,是屬於前百分之

三的人才。這樣的能力,絕對可以當一個天才演員。

松菸舊照

人為障礙症(Factitious Disorder)


    人為障礙症依據DSM-5分成兩種,一種是自為的,一種是他為的。自為的

(Imposed on Self)顧名思義就是自己造成的,他為的(Imposed on Another)就

是別人造成的,通常是主要照顧者做的。接下來我們將重心放在討論自為的人為

障礙症這個疾病上。此病症與另一個名詞—孟喬森症候群(Munchausen’s

Syndrome)是指同一件事,兩個名詞可互相代換(註一)。Factitious這個字是

來自拉丁文,意指人工或不自然的。而Munchausen是一個十八世紀德國騎兵隊

的官員,他為人所知名的就是時常誇大他的冒險故事,後來甚至將這些荒誕不經

的故事出版成書。後人就以他的名字來命名如此誇大的疾病(以下為了避免混淆

一律使用FD縮寫來代稱自為的人為障礙症)。


    FD用最簡單的話來說,就是用身體或心理生病來取得疾病這個角色,但

是其中並未有實質可見的利益。那些住院騙取保險金、有法律訴訟問題的人,實

質可獲取利益的,是被歸為詐病(Malingering),與FD並不相同(註二)。FD

每年因為不當住院與檢查,會耗費大約四千萬美金(這是米國統計的,台灣沒有

資料,抱歉)。FD盛行率未知,因為無法真的把他們都確診出來,當然難以統計。

目前推估可能佔所有疾病人口中大約0.5-2%。那他們為什麼要這麼做?他們只

是想要同情,或是因為生病這個角色而獲得特別的關照。


    那這些個案的內心到底是怎麼運作的?怎麼會覺得醫療相關人員無法察覺?

因為再怎麼會掩蓋、作弊、說謊,還是有極大的風險會被發現。一些學者認為個

案可能經歷了這些事情,才會導致FD的出現:在孩童時期是受虐或疏忽;早年

可能生過極為嚴重的疾病,反覆住院,無法良好的接納這樣的經驗;親密的朋友

或親戚生重病;膨脹的自我意像或是貶低的自我意像;無法信任權威者,如醫生;

覺得自己有罪惡感,需要懲罰自己;腦部異常(目前還無法確認是大腦哪一個部

位有問題);可能合併有人格障礙症、憂鬱症或物質濫用。


    根據過去文獻,FD最年輕八歲就可能出現(與上述個案同歲),多數個案呈

現出各種生理方面的疾病,如謊稱自己有鐮刀型貧血而需要疼痛治療、假裝有氣

喘、將小石頭塞進膀胱裡謊稱有結石、假稱自己被虐待、不當使用胰島素來操控

血醣、自己吸手臂將手弄出紫斑、刺自己的嘴巴內部使其流血、操弄溫度計假裝

自己發燒(ㄜ,好像很多人小時候幹過這件事)、用氫氟酸灼傷自己的皮膚、不

當使用各種藥物、在臉上塗油漆造成過敏、注入東西進入膀胱、用加熱墊加熱皮

膚、讓自己的傷口變髒使其持續發炎感染、注射空氣進入皮膚,甚至可能讓外科

醫師進行不必要的手術。總結這些描述,不是要大家有樣學樣,而是理解他們面

對自己巨大的困境,想不出其他路可以走,即使要傷害自己,也要取得生病這個

角色。這樣想來這是多麼大的悲傷。


    面對這樣的個案,醫療團隊的重心應該放在理解病人可能遇到難解的家庭問

題,與父母關係上發生極大的困難。將焦點放在處理這些真正的問題上,對於造

假的事物不需過度強調,因為面質這個虛假的東西只會挑起無謂的情緒,當然也

不需要攻擊個案,他們真的是生病了(只是得的是心理方面的疾病),需要的是

實質的心理治療。在病人教育方面,可側重在偽裝的疾病會造成極高的死亡率,

並進行過多及不必要的檢查。


    FD的預後目前看來並不太好,因為他們可能不願意與醫療人員配合,也經

常被戳破後就失去聯繫,退出整個治療。這個是目前最為棘手的問題,也就是他

們可能繼續未完地閒逛醫院(doctor shopping)的行程,找尋下一個可以接受

他病情的醫院,繼續各種無謂的侵入性療程。這才是真正的怪物,是虛構出來的

妖魔鬼怪所不能比擬的。




註一:這裡避免大家誤解,再次說明:與Factitious Disorder Imposed on Self

對應的是Munchausen’s Syndrome,與Factitious Disorder Imposed on Another

對應的是Munchausen’s Syndrome by proxy。兩個是指稱不同疾病狀態。他為

的人為障礙症,是診斷在加害者身上,受害者通常是受虐個案。要說清楚這個疾

病可以再寫一大篇,有機會再寫(這就是為了寫清楚一件事,結果可能要寫十篇

文章的意思。)


註二:人為障礙症、詐病與轉化症(Conversion Disorder)三者經常被混淆,

三種疾病的致病機轉並不相同。要講清楚又要再寫一篇,唔,我知道我欠很多篇

了。



參考文獻:
American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders, 5th edition. Arlington, VA., American Psychiatric
Association, 2013.

Jaghab, K., Skodnek, K. B., & Padder, T. A. (2006). Munchausen’s Syndrome
and Other Factitious Disorders in Children: Case Series and Literature
Review. Psychiatry (Edgmont), 3(3), 46–55.

派崔克.奈斯,莎帆.多德(2012)。怪物來敲門。台北:聯經。

 

本文同步刊載於泛科學專欄:科學帶大孩子

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暗香浮動月黃昏

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