暗香浮動月黃昏

　　看完DSM-5診斷準則的第一個感覺是，診斷整個被放寬了。過去很多模糊空
間，被說明的更加清楚，白紙黑字被定義出來，迴旋空間變得較小，能自由心證
的地方減少，個人好惡也可以被減到最低。也許這在區辨診斷上是好事，大家都
有清楚的準則可遵守，個人可以解釋的空間縮小，「敏感性」與「特異度」也會
大幅提高。

　　看完之後，將需要注意之地方，一一說明如下：
1.低成就分數被確認：至少要1.5個標準差以下（或者是標準分數78分以下）。
雖然它接受單一分測驗較差也要被考慮進去，但它只接受標準化的成就測驗
的結果。它也特別說明在臨床應用上，雖然有可能標準會降低，如一個標準
差就可以，但這樣的考量，是要考量個案整體狀態，包含其過去病史。這樣
的好處是，就不會有念了資優班的學生，因為在班上是倒數，家長就跑來爭
取自己的孩子是學障。關於成就與智能到底要差多少，個人覺得應該回到統
計上看待這個問題。先前已經討論過，請見「如何判斷學習障礙個案其智力與能力之間的落差。」
2.學習困難在正式就學後才算數：這件事情重新說明也好，所謂的正式就學是
指正規的學校教育，幼稚園當然不能算進來。這樣就不會有五歲的孩子，跑
來門診說要鑑定是否為學障（這樣的個案我們也遇過）。都還沒正式學習，就
擔心跟不上，天底下還有什麼比這個更荒謬的事。坊間有一些奇奇怪怪的宣
傳，說從很小的年紀就能確定是否學障，請把它們當作天方夜譚吧。
3.重新說明何謂「特殊」學習障礙（Specific Learning Disorder）：「特殊」
的意思有四層含意。學障不是因為智能不足、發展遲緩、聽力或視覺問題、
神經學或動作疾患所造成（這裡與之前不同，以前智能不足的人，可以多一
個學習障礙的額外診斷，現在不用了）；學障也不是因為外在因素，如經濟、
環境、曠課、缺少教育所導致；學障更不是因為神經症狀所致（與第一點有
部分重疊）；學障可能只發生在單一的學習技巧上，如念讀單一文字、數字概
念等。

 
 
對於學習障礙個案，臨床工作者最常遇到的困難，在於智力與能力之間的落差要如何決定。過去多數的作法，是採取兩個標準差的判斷準則。也就是全量表智商與成就測驗之標準分數差異，需為30分以上。但臨床上，要達到三十分的差距是非常困難的。因此部分文獻提出只要差距1.5個標準差甚或一個標準差都可成為判斷基準。
回顧學習障礙相關文獻之後，個人認為可採用Heath與Kush (1991)之作法，回到統計學上，以測量標準誤、估計標準誤及迴歸概念來做判斷，其整合而出之迴歸方程式為：

其判斷方式需以下五個步驟：1.先測量個案之全量表智商。2.使用成就測驗與智商之相關係數，估計出個案之成就測驗分數（）。3.測量個案之成就分數（）。4.以估計之成就測驗分數計算出信賴區間。5.比較估計與實際之成就測驗分數（）。之間的差異顯著與否由估計標準誤判斷。
試舉一例說明。若智能測驗與成就測驗之相關為.80。個案之全量表智商為115，估計之成就測驗分數為112（估計之成就測驗分數=.80(115-100)+100）。因個案所轉介之問題，侷限於學習成就上，因此其z值選擇為1.65(p=.10)。因此其估計標準誤14.85(估計標準誤=)，信賴區間為 126.85~97.15。若個案實際之成就測驗為90（低於97），就可決定智能測驗與成就測驗之落差達顯著。
實際上在臨床上之應用，並不需要個個都經過複雜計算，只需要用查表的方式，就可確定切截分數在哪裡。整個表在Sattler與Hoge (2006)所寫的書中，第739-746頁有詳細陳述，其智能測驗與成就測驗之相關從.80列到.30，全量表智商從150到50，應可涵蓋大部分的測驗結果。但在台灣使用此法，有一缺點，就是沒有智能測驗與成就測驗之相關係數之研究結果。按照Heath與Kush (1991)之看法，可取相關係數.65作為推估值。因.65是目前之研究中，相關係數之中位數。
依照上述之方式，可知道在不同的智商之下，差異是否達顯著是採用不同的切截分數。智商越高者，其落差要更大，才能說此差異是有顯著的。這樣的作法也比較符合臨床觀察。以相關係數.65為例，智商130之個案，要差30分以上才達顯著；智商115之個案，要差25分以上才達顯著；智商100之個案，要差19分以上才達顯著；智商85之個案，要差14分以上才達顯著。
按照上述之辦法，就可解決臨床工作者長久以來的困難，到底學習障礙個案，其智力與能力之間的顯著落差，要取哪一個分數為準，是兩個標準差？抑或1.5個標準差，隨意之取捨都有很大的困難。不如好好回到統計學上，重新思考這個問題。
 
參考資料：

Heath, C. P. ＆ Kush, J. C. (1991). Use of discrepancy formulas in assessment of learning disabilities. In J. E. Obrzut ＆ G. W. Hynd (Eds.), Neuropsychological foundations of learning disabilities : a handbook of issues, methods, and practice (pp. 287-307). San Diego, Academic Press.
（這裡面298頁有兩個錯誤，一為回歸方程式漏掉了平方，一為所舉之例子，計算的結果是錯的。為了這兩個錯誤，害我反覆念了好次，又去查了其他的書，才終於知道是作者寫錯了）
Sattler J. M. ＆Hoge R. D.(2006). Assessment of children : behavioral, social, and clinical foundations. San Diego, Jerome M. Sattler.
 
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