暗香浮動月黃昏

   先前有機會到外面演講，講題與注意力不足過動症
（Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder；以下簡稱ADHD）相關，因為
ADHD流行率比其他精神疾病為高，也經常成為眾人日常生活的一部份，因此參
與者常常會非常熱烈的討論一些相關問題。在這些討論過程中，其中有一個問題
個人覺得經常受到誤會（講白了就是月經文，每場都來一次），已經到可以寫成
單篇文章好好說明一番的地步了。這個疑問是：孩子出現許多行為問題，但這些
行為問題必然是因為ADHD所造成的？
    要回答此疑惑之前，我們先冷靜想想到底什麼是行為問題？行為問題所涵蓋
的範疇非常寬廣，若我們先暫時限縮其範圍，將其定位成社會規範下所不容許的
行為。這樣我們就可以知道，在不同文化之下，有不同的社會規範，也有不盡相
同不能接受的行為。不同國家各有不同，歐洲國家可以忍耐的事，在台灣不必然
可以為人所接受。這些行為問題可能包括破壞物品、不服從指令、攻擊他人、說
謊、偷竊、挑釁的語言、從事冒險行為、缺乏問題解決能力等等。ADHD的孩子
確實與這些行為問題相關較高，但相關高不代表因果關係。另外，一般小孩也可
能出現行為問題，他們在被責罵之下，可能會口出惡言，也可能會反擊。這些
令人難以接受的行為，並不必然專屬於ADHD所專有。

　　前言：DSM-5（全名：Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, 5th edition）於2013年五月在美國開始發行，相關醫學單位也都
進一步採用該標準。目前台灣也考慮全面使用，但詳細時程還需翻譯工作配合。
這件事情不只影響相關專業人士，大幅度的更動診斷準則對於社會大眾而言更是
巨大負擔，因為一般民眾會被大量、紛雜的資訊搞混，搞不清楚哪一種訊息是正
確的。提供精確的資料，變得棘手且迫切。
　　
　　看完最新的注意力不足過動症（Attention-Deficit/Hyperactivity
Disorder；簡稱ADHD）診斷準則，第一感覺是沒什麼變化。只是在一些很微小
的細節上做修正，運用在臨床上，判斷應該不會有什麼太大改變。跟其他常見的
兒童心理疾病比較起來，這種變化根本微不足道。況且，診斷準則A中關於過動
及不專心的症狀描述，與DSM-Ⅳ幾乎相同（註一）。這樣的結果告訴我們，ADHD
的診斷已經很穩定了，敏感度與特異性已經高得嚇人，調整的空間非常有限（註
二）。

　　最近被分享了一則質疑ADHD存不存在的新聞（ ADHD真的是心理疾病嗎？
藥商不敢告訴您的事實！）。老實說，這種質疑的文章從來沒有間斷過，我去年
也在一篇文章中回答過部分（詳情請見這裡：過動兒常見的幾個問題）。
　　這一類的文章有幾個特點：發言或寫文章的人都是醫師，但不是精神科醫師
或兒童心智科醫師，可能是家醫科或內科醫師。他們多多少少有接觸過部分病
患，但不是大量接觸。所以對於精神疾病的類別，產生了疑問，進而研讀部分書
籍。接著就將自己唸過一些書的心得，公諸於世。但基本上都是抨擊的居多，從
未看過正面看待精神醫療的。

　　想從唸書來解決疑問，是一件好事。但是念錯書的話，卻會造成偏誤，尤其
是以單一作者寫出的個人意見，更是容易出現個人偏見。若以醫學證據類別來區
辨的話，這只能算是最低層級的證據，根本不用認真理會。
　　文中是以《ADHD Does Not Exist》這本書的意見為主，說明ADHD可能是
「視力問題、聽力問題、睡眠不好、情緒問題、藥物濫用、學習障礙、感知處理
疾患、天資非常聰慧、癲癇、強迫症、衝動症、妥瑞症、亞斯伯格症、神經傳導
物質不足引起的衝動與分心、精神分裂症、胎兒酒精症候群」等等問題所造成。
但這裡存在一個盲點，就是故意忽視醫學診斷很重要的一個步驟，叫做區辨診斷
（Differential Diagnosis）。也就是本來要判斷某一種疾病，必然必須先將其
他可能性排除。這裡所列出問題，都是需要排除的對象。那這裡列出這麼多疾病
的可能，確實都是候選人，但醫學就是一步一步去確認個案到底是ADHD？還是
其他疾病所造成？當然共病也是一種可能，疾病本來就是很複雜的，不可能簡單
化（共病是指兩個疾病同時都存在，就像是高血壓和糖尿病可以同時出現，ADHD
和學習障礙也可以同時存在。但不是A被否定就一定是B，這是很簡單的邏輯問
題）。因此這裡的質疑是很膚淺的，也不具任何意義。這些人毫無頭緒的指控，
只會讓人懷疑是不是連基礎訓練都忘記了？

　　在四月底時，新北市政府召開記者會，宣佈要對全市所有小二生進行注意力
不足過動症（以下簡稱ADHD）之全面性篩檢。這種公共衛生政策不是說不能做，
但是若要一步到位，要非常小心才行。

　　大規模篩檢，最害怕一件事，就是資料保密不易，稍一不慎就全校皆知。我
們是不知道新北衛生局在保護學生隱私這件事情上做了多少努力？是否有標準
作業流程確保所有資料受到妥善保存？若沒有，可以接觸相關資訊的人，如導
師、輔導室老師、護理師、學務處人員、校長等等，都可能經手資料，得知結果。
那真的符合篩檢標準的小孩，想必已經被學校畫成了「過動地圖」，並在相關會議
上交代老師小心應對。小孩徒然被貼上標籤，後續也沒有相關特教與輔導資源投
入協助，想來又是災難一場。
　　若回到現實的醫療場域上看待這件事，就可知道這又是一件急就章、未經詳
細思慮的政策。按照新北市政府的新聞稿，台灣ADHD之盛行率是8％，只有2
％有治療，有6％在外面流竄沒有就醫。粗略估算這6％到底是對應到多少人數，
就可知道現今的醫療資源能否照顧這些孩童。若小二生約三萬人，那就是有1800
人需要進一步到醫療院所評估。但衛生局只列出12家特約醫院，也就是每家分
到150人（當然，新北市人口不是均勻分佈，都會區如板橋、中永和、新店的人
數一定較多。另外，各學校一定會轉介更多人，因為只有一點點疑似的個案，也
會被轉出來，希望醫療端幫忙背書，這是另一個問題）。憑空落下的150人，對
於醫院兒童心智科門診來說，其實是雪上加霜、難以負荷的。現在每個兒心門診
幾乎都已經是塞車狀態，若再加上這一群人，醫師門診首先崩潰、捉襟見肘（為
何不叫多一點精神科醫師出來看？因為不是每一個精神科醫師都有兒心專科訓
練，每家醫院有兩三個醫師專門看兒心專科就已經很多了）。門診爆量之後，接
著無法承受的是臨床心理師。短期內多出150人，對於臨床心理師而言，是一個
非常巨大的數字。再怎麼厲害的人，一個月能衡鑑大約15-20個個案已經不錯了
（不要忘記了，良好的心理衡鑑需要足夠的時間支撐，每一個個案大約都需要三
小時）。突然多出這麼多人，你想想臨床心理師要怎麼運作？即使每家醫院有二
至四個心理師，每個月多個50人，照樣大排長龍！（臨床心理師的工作不是只有
心理衡鑑一項，還有其他業務要做。那為何不多聘一點臨床心理師？因為每家醫
院都有一定的員額，大家只會按照醫院評鑑標準聘僱最低人數。）
  
　　因此，可以想見的未來，就是每個疑似ADHD的小孩，都在排隊等待評估。
評估結束之後，又需要漫長等待，才能進行療育。沒有足夠的心理治療、家長諮
詢或藥物治療，治療效果是受限的，預後也不佳。那就跟現在的早期療育很像，
大家都變成是早評罷了，無法有足夠的資源提供療育（早評：只是很早就評估，
但無法治療）。現今健保的心理治療資源是非常有限的，平均等待超過一年都是
非常稀鬆平常的事。若再加上這個政策推波助瀾，肯定會拉長等候時間。我跟朋
友之間偶爾開開玩笑，在全民健保有限的預算之下，若要乖乖等候，大概就是等
到天荒地老、世界末日那一天才等得上吧！小二等到小五，不是不可能，只會逐
步成真。
　　這就是我們國家公共衛生政策極大的盲點。每個主政者都想立竿見影，亟欲
看到結果，忙著丟錢進來，完全不考慮現今狀況已經左支右絀。後續若沒有完整
配套方案，特教、輔導、醫療、教育端皆付之闕如，擠不出更多東西給這群孩子。
如此莽撞的後果，就是家長惶惶不可終日，覺得自己的小孩是過動兒，但不知道
接下來要怎麼辦；而被貼了標籤的孩子，在混沌、混亂中長大，自生自滅。
　　
　　
　　
參考資料：
新北市政府衛生局注意力不足過動症專區
http://www.health.ntpc.gov.tw/informationlist.aspx?uid=413

　　前一陣子到屏東演講，主要對象是國小老師。他們的發言非常踴躍，不過我
也不是菜鳥了，招架這些問題還算可以，不至於有被問倒的情況。每次講完回家

　　家長下定決心要尋求專業協助時，共有的困惑是，那該去看什麼科？或者
說，除了去看醫生之外，其他可以做的事情還包含什麼？

　　即使台灣已經逐步邁向已開發國家，許多家長仍將精神科或兒童心智科視為
畏途，最好這輩子都不要接觸為佳。有點像古人所說的「生不入官門，死不入地

　　關於注意力相關之書籍，因其族群較大，相對而言，銷量也較多，因此成為
各大出版社必爭之地，每隔一小段時間，就會有同一類型的書籍問世。但是這些

　　近來新聞轉述了一個美國研究，認為觀看卡通「海綿寶寶」這類快節奏卡通
九分鐘，就會引發注意力難以集中、短期記憶力下降的問題。他們的研究是這樣
做的，將六十名名四歲兒童分成三組做實驗，一組觀看快節奏卡通，一組觀看教
育性節目，另一組為控制組，只讓他們畫畫。結果九分鐘之後，觀看快節奏步調
的卡通之兒童，其執行功能之測試，都比其他組別還要差。
　　但實際查看此期刊論文之後，有幾點需再次澄清，免得社會大眾因理解不清
而被誤導。
　　首先，需先瞭解何謂「執行功能」，很多報導都直接簡化成學習及注意力。
但「執行功能」其實是一個複雜能力的總和，包含抽象能力、問題解決能力、計
畫能力、組織能力、目標設定能力、工作記憶、抑制能力、自我監控能力、注意
力控制、起始能力、預估能力、創造力等等。由此可知，這是一個後設認知能力，
個體需知覺外界刺激之後，有彈性的設定自我目標，並適當地加以計畫及因應，
最後再妥善的評估結果。
　　「執行功能」是複雜的運作與學習，在大腦中主要負責的區域是前額葉。前
額葉是大腦成熟最慢的部分，大約要十六歲至二十歲才會發展完成。因此該能力
是需要長久練習的，我們有才辦法一步步學會組織現有資源、做出適當計畫、並
按照計畫一一執行。很多國家的法律也以此生理基礎，而訂定出可投票的年齡為
十八歲。十八歲之後才是成年人，不只代表身體發展完善，在心智上也能適當的
判斷各種社會事物，並對自己的所作所為負起應有的責任。
　　由此回過頭來檢視此研究。此篇論文的討論過程中，作者的推論是相當小心
的。他們認為本文有以下幾個限制。一為此研究測量的對象是四歲的小孩，以此
年紀的小孩來做測試，是無法推論到不同年齡的兒童身上。況且，就像我們上面
所說的，「執行功能」是一個複雜的能力，這樣年紀的小孩，還在不斷地往前發
展。簡單的以四歲孩子為測試對象，就要指稱所有族群，這是相當有問題的。一
為快節奏的卡通到底造成了什麼影響，至目前為止，相關研究仍無法詳細指出。
一為我們無法知道這個負面的效應會存在小孩身上多久，是一輩子的影響？還只
是短暫幾個小時而已？甚至可能小孩習慣了快節奏速度，到最後根本沒有負面效
果了？最後，只用九分鐘的影片來做實驗，跟現實情境無法符合。目前大部分的
卡通都是一集半小時左右，也許應該用這樣的長度來做試驗才是較佳的題材。
　　若以研究的概念來拆解此實驗，個人認為最大的問題在於實驗程序。不管被
分在哪一組，這些小孩都是一看完節目或做完畫畫，馬上就進行測試。可以想見
畫畫組與看教育節目組的表現都較佳，因為他們都已經先安靜下來了，之後可以
馬上進入測驗狀態。但快節奏組則不然，他們才被「海綿寶寶」的劇情所吸引，
正在哈哈大笑之際，整個人正在興奮狀態之際就要立刻進入施測。這樣的結果已
經可以預測，安靜組的小孩子很容易就勝出。另外，並未有單一的神經心理測驗
可以指稱所有「執行功能」。因此研究中以四個測驗就要代表全部的「執行功能」，
是相當值得商議之處。
　　總而言之，教養小孩是一個全面性的工作，千萬不要以為一個卡通不看，一
個東西不吃，就可以造成什麼立即又有效的正面效果。目前看來，以單一、僵化
的教養方式都會造成長期的不良後果，多樣化的學習才是更為基本、重要的事。

有一個朋友在新聞見報的當天，就寫信來說，她覺得很高興，
有認識的人上新聞了。我本來還一頭霧水，想說是發生什麼事