暗香浮動月黃昏

　　很久以前，我記得有人問過我關於如何教導幼兒「分享」的事情。可能很多
人都會面臨這樣的事，我把自己的想法整理在這邊。

　　Trichotillomania（拔毛症）這個字乍看之下根本不會唸，這是一個希臘文，
是從三個字組合而來，Trich代表頭髮，tillo代表拉，mania代表疾病的衝動。
綜合這三個字，就可以知道這樣的狀態是衝動的拔頭髮，而且具有生病的意涵。
大部分的個案好發於兒童期及青少年時期，當然任何年齡都會發生。目前的流行
病學資料顯示，約3.5﹪是女性，1.5﹪是男性，成年人個案以女性居多，兒童
個案男女比例約相同。
　　拔毛症所拔的毛，在任何區位都可能發生，舉凡看得見的頭髮、眉毛、睫毛、
鬍子，看不見的胸毛、腋毛都有可能。拔毛的方式大部分都一點一滴開始，就是
慢慢拔，不會一下就拔太多。拔毛的部分也可能會變動，有時從睫毛開始，接著
會變成頭頂或後腦杓。有一些兒童會拔別人的毛，或是拔寵物的毛。有拔毛症狀
的個案，也較常會出現其他傷害身體的行為，如咬指甲、摳皮膚等等。我遇到的
個案中，有的小孩就不只是拔毛髮而已，他的指甲也被咬到最底，看了都會覺得
痛的程度。
　　對拔毛症個案而言，大部分的人的強度與持續性都是經常變動的。有的人可
能延續幾週或幾個月，這個問題就過去，不會再復發，少數人會因為不明原因突
然又拔起毛來。如何區辨他們的嚴重度？毛髮變少是最輕微的，中等的會造成皮
膚表面的損傷，最嚴重的是已經拔到完全禿掉的。五歲以下就發生的個案，我們
稱為早發型的拔毛症（early-onset trichotillomania），這樣的個案是比較輕
微的，因為他們會出現這些行為，可能是為了自我探索或自我安慰，跟吸手指類
似，大部分會隨著年紀漸長而消失。但還是有一小部分的人會繼續拔，直到長大
也不會停歇。
　　若拔毛的狀況已經影響到外觀時，不管大人或小孩對於他們的外表都會覺得
困窘或羞恥。他們會想辦法掩蓋這個缺失，小孩會想辦法否認這件事，對於父母、
朋友的詢問，會編造一些理由。大一點的青少年或成人，則會用其他方法來掩飾，
如剪一個特別的髮型、戴帽子、使用化妝品（假如是拔睫毛的人，可能會盡量使
用睫毛膏來隱藏）。他們也會因為覺得羞恥而影響到自尊，甚至損壞了社交、學
業及職業功能。有一些人甚至會拒絕就醫，對於詳細的檢查充滿抗拒。關於拒絕
的部分，很常與家長態度相關。有的家長帶小孩就醫之前，不先說清楚，當然容
易引起抗拒。如何順利的說服他們持續治療，確實是困難的事。
　　家庭中有這樣的小孩，通常會充滿了挫折。家長可能常常會被指責不會養育
孩子，好事的人甚至會提供很多似是而非的方法。不管國內或國外都是相同的情
形，家中只要有一個特殊的孩子，家長都會受到莫名的指摘與壓力，要堅強到好
好面對是件不容易的事。
　　目前並沒有任何的研究證據顯示，家庭動力或人格特質會造成拔毛症。家長
也常常無法理解為何小孩就是無法停止拔頭髮，很多大人的處理方式通常都不好，
如生氣、批評與懲罰，但這些作法其實都無助於減少拔毛症狀，反而會加重小孩
的羞恥、憂鬱、焦慮、低自尊，親子關係也是負面居多。之前也曾遇過一些不好
的例子，因為家長難以接受，就直接將小孩剃光頭，以為這樣就可以避免拔毛。
但是剃光頭更是另外一種形式的懲罰，因為本來頭髮長長的，至少垂下來還能遮
住一些，一被剪光，禿掉的部分完全暴露出來，只會讓小孩更受傷，小孩對家長
也只會充滿恨意，完全無助於治療。
　　其實不只家長難受，連個案的手足在學校也會因為這樣被欺負，只因為他有
這樣的兄弟姊妹。我們的社會要好好學會尊重不同狀況的孩子還是一件遙遠的事。
我之前曾經到某國中對老師們演講，有一位老師甚至說，他覺得不應該對這些心
理有障礙的孩子給予什麼特殊照顧，這樣資源不就浪費掉了（當然，這也許是少
數人的意見）。我的回應很簡單，但是狠狠的刮了對方一頓，「假如你們遇到肢體
有障礙的小孩，因為你們看得見，大家都知道要協助，最簡單都知道要幫忙扶著
他。但是心理有障礙的小孩，因為你們看不見，就以為不存在，那小孩的挫折感
不是更重嗎？當然不會有進步，也不會有什麼美好的未來了。」
　　拔毛症的成因到目前為止仍不清楚。毛髮在許多文化被視為漂亮與力量的象
徵，因此各式各樣的學派都有不同的解釋，但要小心的是，目前都還未有實質、
系統性的科學證據。有的學者認為拔毛症是一種習慣，跟咬指甲一樣，只是為了
舒緩情緒；有的學者認為是強迫症的一種表現方式；有的學者認為是一種不可控
制的反應，與抽動行為（Tics）相似。目前的診斷系統是將此疾病放在衝動控制
疾患（impulse control disorder）下面，拔毛的行為是為了釋放緊張感，拔完
之後會有愉悅、滿足與解脫的感覺（註）。
　　那到底什麼樣的狀況之下，個案才會開始拔毛呢？多數開始拔毛的情境都是
處於久坐與沈思時，並未特別伴隨什麼情緒。有些人則是在感覺挫折情緒時開始
拔，如焦慮、緊張、生氣、哀傷等等。有些人可能是在做其他事情時，如看書、
講電話、做功課、看電視、睡覺前，不知不覺、心不在焉地開始拔。很多個案報
告這是一種驅力或緊張感，會重複的出現，最後導致拔毛的行為。也有一些人有
一些特別的理由，如為了要讓毛長得對稱一點、改變頭髮形狀、這些毛髮太硬了、
這些毛髮太長了、這些毛髮髮質太差了、這些毛髮變成灰色了等等，也有一小部
分的人，會將拔下的頭髮放在嘴巴中，甚至吃進肚子裡。這些人雖然很罕見，但
是若是在消化系統中形成毛髮球，可是會影響器官運作的，必要時一定要進一步
做一些醫療方面的處理，讓這些毛髮排出身體之外。
　　另外最常被討論的是壓力是否會導致拔毛症？當然壓力扮演了一定的角色，
但不要過度簡單地推論拔毛是壓力所導致。不管是在正面或負面壓力之下，都有
可能出現拔毛問題。若學會處理這些壓力，確實會改善拔毛的頻率，但是拔毛並
不會完全終止。
　　對於拔毛症的治療，相關的研究目前都還在進行當中，以下所提供的治療方
法是列出較可信與較有效的部分。對於小孩而言，越早開始處理，越可以成功治
療拔毛狀況。若個案是嬰兒或學齡前兒童，目前的看法是不建議積極處理，這樣
的情形會隨著年紀漸長而消失。父母只需要學習相關衛教知識及適當的監控即
可。
　　針對兒童及青少年，用藥不是第一個選擇。因為藥物的研究目前還太少，無
法形成強力的證據。用藥的情況通常是針對有共病發生時才使用，如憂鬱、焦慮
及注意力不集中。針對注意力不集中之興奮劑使用需特別小心，因為有一些前驅
報告已顯示會惡化拔毛行為。
　　做適當的治療之前，首先要排除是否有皮膚相關的疾病。若確定皮膚方面無
大礙，接著需要做的是教育所有家庭成員，確定大家都理解這個疾病了，再選擇
合適的治療方法。教育是很重要的一件事，很多人得知自己是生病了，而不是什
麼奇怪、不可控制的問題，反而會讓狀況緩和下來，困窘與羞恥感也會降低。
　　心理治療方面，目前多以行為治療的方式處理。最常見的方法是「習慣反轉」
（habit reversal），重點在於要出現拔毛反應時，用另外一個反應來打斷它。
因此，個案要學習如何辨識驅力以及什麼事件出現時會做出拔毛行為。可以用寫
記錄的方式記下這些訊息，詳細記下出現拔毛當時的狀況，包含日期、時間、地
點、想法、感覺、最後拔了幾根毛髮。當記錄完備時，就可以知道要在什麼時間
點使用另外一個反應與它競爭，另外一個反應可以是握拳或者是做其他的事情，
來抵銷原來拔毛衝動。
　　其他行為的策略還可使用「刺激控制」（stimulus control）的方式。此方
法主要是認為拔毛通常出現在特定的情境之下，只要在這些情境之下打斷或妨礙
拔毛行為即可。特定的情境包含獨處、看電視、講電話、閱讀、開車等等。在這
些情境之下，就要記得使用打斷或妨礙拔毛行為，如戴帽子、戴手套、戴圍巾、
讓手有事情做等等。
　　因壓力與拔毛行為有很大的相關，心理治療也可以針對壓力作適當處理，如
練習深呼吸、肌肉放鬆，讓自己可以管理壓力，並將壓力逐步減至最小。
　　最後需注意的是，經過治療的個案雖會改善，但拔毛症是很有可能會復發的。
若真的又再次出現時，個案須知道如何因應，讓拔毛的傷害降至最低，並想辦法
再回到治療場域進行相關的評估與討論，以確認是否有必要再做更進一步的處
理。
　　拔毛症至今仍是難解的謎，對於臨床工作者是嚴峻的挑戰，如何陪著個案走
過這條漫漫長路，仍有待個案與心理師一起努力。
　　

　　嬰幼兒至學齡前的兒童中，大約有兩成到三成之間有睡眠的問題。小一點的
小孩，主要的狀況是睡到一半突然起來哭，約有百分之25至百分之50六個月大
的小孩都有這樣的問題。大一點的孩子（約兩歲以後），主要問題會轉成入睡時
有困難，他們會想盡辦法拖延上床的時間，有的會用哭的，有的會大吵大鬧，有
的會突然想起一定要去做什麼事情，有的是要求要吃東西、喝飲料、講故事等等。
大人假如無法適當處理，常常會搞到很晚，自己也精疲力竭，甚至陷入失眠或憂
鬱的境地。
　　目前對於這些睡眠問題，最有效的處理方式，還是使用行為治療的模式，主
要是以削弱（extinction）為出發點，並以此為原則衍伸出三種處理方式。一為
「哭到死就會停」（英文叫做cry it out）、一為「哭到死就會停」的調整版、
一為「睡眠儀式」。「哭到死就會停」的方式相信以前很多大人都做過，就是小孩
只要上床睡覺了，不管任何的風吹草動都不予理會。當然這裡的不理會不是指完
全不理會，還是要密切注意小孩是否有危險、受傷或生病，在生病期間也不適合
使用此方法（生病還這樣玩，就是虐待了）。這樣的方式，常見的缺點是，父母
無法承受小孩的哭鬧，大人常常難以忍受小孩的哭泣，一下子就破功了。另外是
父母雙方不一致，一個很能撐，另外一個一下子就放棄，這樣也很難達到效果。
最後常見的失敗狀況是，大人自己到最後反而生氣起來了，就是完全承受不住小
孩的反應，先扁一頓再說。這時候，小孩只會哭得更大聲，所有問題又回到原點。
這裡真的要奉勸大人，這個方法不是所有人都能用，假如自己真的無法忍受小孩
的哭泣，還是用其他方法為佳。
　　調整版的作法是這樣子的。就是進入觀看小孩的狀況是要在固定的時間點，
如每五分鐘進去看小孩一次，每次看15秒到一分鐘，之後就要出來了。等時間
間隔到了再進去看一次。等到小朋友有進步之後，可以調整時間間隔，變成十分
鐘或十五分鐘，甚至更長也沒關係。在觀看小孩的期間，與小孩的互動也盡量要
減少，讓小孩知道你只是要安撫他一下而已，不會多做其他的事情。這樣的目的，
是要讓小孩自己可以找到自我安慰的方式，讓自己可以在獨立的情境之下進入睡
眠之中。
　　「睡眠儀式」的方法其實很多大人也常常在用，只是我們沒有自覺這也是一
種促進睡覺的辦法。大人在睡覺之前，一樣會開始做一些準備，這些準備就是要
告訴自己的身體，等一下要去睡覺了。每個人做得事情有點不一樣，有的人會開
始整理一下書包、整理一下床鋪、換上睡衣、刷牙、看一下書、聽一點音樂，接
著就是關上電燈睡覺。大部分的人，約15到30分鐘的準備儀式，就可進入睡眠
之中。小孩子當然也可以這樣做，睡覺前先從事一些靜態活動，慢慢告訴自己，
接下來就是要睡覺了，不能再玩下去。
　　根據回顧性的研究，約百分之八十的小孩，透過行為介入，在三到六個月之
後，都可以出現明顯效果。對此問題有困擾的家長，可以自己先在家先嘗試看看。
若真的還是處理不來，再考慮求診，請專業人員調整適當作法。因為知道原則與
知道怎麼適當的執行，通常會有一段落差。也許跟專家們談談，就會知道問題出
在哪裡了。

　　這是一個朋友的問題。他們想知道的是身心障礙手冊上，假如可以選的
話，要寫自閉症還是智能不足？哪一種比較好？

　　先前新聞報導了這項最新的自閉症的研究。這則新聞主要的重點在於「拉手
坐起測試」可以預測個案是否為自閉症。所謂的「拉手坐起測試」（pull-to-sit）
是指小孩本來是平躺狀態，接著拉著手臂讓嬰兒坐起來。在這個過程中，若嬰孩
的頭一直往後仰，就認為失敗了，代表頭部控制落後，無法完成這個作業，那這
個小孩未來是自閉症的機率就大增。相信很多有小嬰兒的家長，已經開始自行檢
測起來，並開始煩惱自己的小孩是不是自閉症。
　　對於「拉手坐起測試」我們要先有一個基本認識，這是一個現今已經存在，
瞭解嬰兒是否有發展遲緩的一個方式。大約在四個月時，小孩就會發展出這個能
力。遇到這樣的新聞報導，個人的第一個反應是，到期刊搜尋引擎上確認是否有
這樣的研究。令人欣慰的是，這個只是這兩天發表於國際會議上的一篇口頭報告
論文，並未正式刊載於期刊之上。這個只是非常非常初步的研究，完全只是個起
頭而已，並非是定論，大家在觀看時要特別小心。
　　此篇研究的摘要（或說是新聞稿），主要是放在甘迺迪克里格研究中心
（Kennedy Krieger Institute）的網頁上。裡面的內容對於此結果有一些基本
的概說。這篇文章裡面主要說明了兩個研究，第一個是針對四十個五個半月至十
個月有基因風險的小孩（這裡的基因風險是指其兄弟裡面有人已經被診斷為自閉
症），經過兩年半至三年的長期追蹤之下，發現三個主要結果：一為百分之九十
的小孩被診斷為自閉症者，都出現「拉手坐起測試」失敗。一為百分之五十四的
小孩符合社交溝通遲緩之診斷，也出現「拉手坐起測試」失敗。另一為未符合任
何診斷的小孩裡面，有百分之三十五的孩子頭部控制也落後。這裡的呈現有一個
問題，就是研究者並未列出各種類別之下的個案數，四十個小孩裡面，實際上到
底有多少人最後符合診斷，研究者並未明說。這樣的結果太過粗糙，並無法告訴
我們此測試對於區辨自閉症個案有什麼具體的協助，因為我們不知道被確診為自
閉症者到底有多少人。
　　第二個研究結果是這樣的。高基因風險的人有百分之七十五出現頭部控制落
後；低基因風險的人有百分之三十三出現頭部控制落後。先前的知識已經告訴我
們，高基因風險的人，本來就會有六到七成長大之後會符合自閉症的診斷。那有
沒有做「拉手坐起測試」，對我們的最終判斷可能並無具體幫助。目前關於自閉
症的研究上，確實將焦點放在一歲以前的嬰兒之上，到底有無辦法在六個月或更
早以前的時間點，就進行確認診斷，是一個難解之謎。拉手坐起測試並非唯一想
做出突破的方法，「相互注意力」（joint attention）的方法也逐漸受到關注，
並進行諸多科學研究（所謂的相互注意力，是指成人與嬰兒互動時，可以同時注
意同一項物品或事件）。
　　現今關於自閉症的流行性研究，已經知道有一部份的小孩，會伴隨肢體不協
調的問題。但因研究不一致的關係，肢體動作不協調並未被列入自閉症的正式診
斷準則之中。假如要發展一個新的測試方法，來做疾病之分類，最需要注意到的
一件事，就是敏感度（Sensitivity）與特異性（Specificity），每一本基礎的
教科書都會提到這件事。簡單的說，敏感度就是個案有這個疾病，你做了這個檢
查或測試可以正確的將他分到這一個分類上；特異性是指個案沒有這個疾病，你
做了這個檢查，可以正確的將他們排除。但目前關於「拉手坐起測試」，並沒有
上述所提及的相關統計資料。
　　許多科學方法真的還在研究當中，無法當成定論看待。對於暫時的研究成
果，我們必須抱著嚴肅的心情看待，並逐一檢視其原始資料，才不會引起不必要
恐慌，造成巨大、莫名的焦慮。若是家長們可以具備最基礎的科學能力，即可辨
識其中的真假虛實，並做出正確的判斷。
Kennedy Krieger Institute的新聞稿。

　　近來常常被詢問關於零歲小孩之教養問題。可能是身邊的朋友同學都進入結
婚、生育的年齡，大家會有疑問也是可以想見的。一般父母常常會被坊間的各種

　　最近的臨床個案中，有幾個家長都特別關心這個問題。因為學校老師覺得他
們的小孩非常優秀，想推薦去念小學的資優班。這些個案的年紀都還很小，才小