暗香浮動月黃昏

　　上個星期很多快的就過去，主要是因為遇到的衡鑑個案都很棘手。但越棘手

的，越可以知道臨床心理師的能耐到底到哪邊。


　　第一個是關於數學學習障礙的個案。學習障礙這個診斷，不知為何在國內常

常被誤用。很多學校老師只要一碰到教不會的小孩，一律概稱為學障。到了醫院

之後，有一些醫生又不細查，所以常有一陣子很容易遇到類似診斷，尤其是大考

一到，需要醫院開證明的時候。


　　當然大部分被轉介的個案，都不是學習障礙。因為其實診斷的定義很清楚，

就是學習成就與能力要有落差者，才能稱為學障。學習成就是指學校學業成績，

能力就是個案的智力。但是智力一定要足夠，不能是不足者。不足者，本來在學

習上就會有問題，這樣並不叫學障，這樣叫智能不足。兩者在後續的治療是差距

非常大的，可說是南轅北轍。分辨不清楚，後面就不知道在幹嘛了。因此，個案

的能力通常要中等左右，但學業成績卻奇差無比，這樣才有落差存在，也才能稱

為學障。何謂落差？定義是略有不同，但要差距1.5個標準差至兩個標準差。這

樣是什麼意思？舉一個例子就知道：智力一百的人，在學校考試的時候，卻排在

倒數，這樣就有兩個標準差了。我在臨床上也是採用保守作法，也就是要差兩個

標準差才算數。


　　因此，宣稱有學習障礙的人，其實大半都不是，大部分都是智能不足或邊緣

性智商，少部分是正常人但為了取得考試優惠而來的（有興趣的人可以看這邊。）

真的被歸為學習障礙者，屈指可數。當然這次我所遇到的數學學障的個案，結果

也只是邊緣性智能而已。為了確認自己的判斷，我還額外幫他加做NEPSY-Ⅱ的

視覺空間相關的測驗，反覆證實了他的能力確實是不足的（這也是為何我很難

被駁倒的原因，因為我知道要在困難的個案上買個保險，多做一些測驗，邏輯上

就很難有下手的空間）。





　　另外一個也是燙手山芋，科裡同仁直接跑來跟我商量，看能不能就轉給我評

估。我聽完一番病史之後只好不得不接下這個大學生，其實我在門診的個案已經

沒在看大人了。這個個案確實是很特別的，從小就到各大醫院看診，看完之後的

結果都是再觀察，不確定是自閉症，就這樣晃來晃去度過他的兒童時期。不過他

在學校因為不正眼看人，朋友也少得可憐，一直很難融入學校生活。母親的解釋

個人覺得很妙，她是認為個案在小二的時候，被導師誤解，而被迫要站到講台上

向全班同學道歉，個案當然極度不願意。不過在不情願之下，仍舊被逼著站上講

台了。之後個案就不在正眼看人了。這樣的解釋實在是太過戲劇化了，但反而證

實小孩是有問題的。因為正常的小孩，並不會因為一次處罰，就變得完全不理別

人。


　　母親連連舉出許多例子，證明自己的小孩沒有問題。但是她講越多，只能更

加證明問題真的存在。這些東西到最後只能成為反證，成為臨門一腳的具體事

證。所以你真的要隱瞞某些事情的話，最好的辦法是緘默，什麼都不要講，我們

當然無從判斷起。但是你來醫院行使「緘默權」，是沒有意義的，你乾脆不要來

看就好。


　　我當然知道要家長接受自己的小孩是高功能自閉症是有極大難度的。看到母

親防衛到這種地步，也知道媽媽承受很大的壓力。家裡是很有錢的家族，有這種

孩子，通常只會被隱藏起來而已。各式各樣的說法，其實說穿了是為了安慰自己

（人是很強大的動物的，我們為了說服自己，連記憶都是可以更改的）。家長們

來看兒童心智科，最想要的診斷是過動（ADHD）。再不濟，來個智能不足也好。

最不想要的就是「自閉症」，因為太難捉摸了，也不知道怎麼面對。但是不接受

這個疾病，肯定不會進到治療場域。唯有面對，才有療癒的可能。這是很現實的

一件事。


　　每次看完這些棘手的個案，常深深覺得，衡鑑的基本功肯定是臨床心理師

的左右手。沒有良好的衡鑑，就不會有後續的治療。假如不能將自己的能力提升

到一定境界的話，接續的心理治療都只是瞎子摸象、亂槍打鳥罷了。